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産後メンタルケア:円滑な母子保健−精神保健連携をつくる

医療法人 学而会木村病院/千葉大学 社会精神保健教育研究センター
渡邉 博幸先生

(1)はじめに

 人口動態統計によれば、日本の出生数は2016年に977,000人と100万人を割り込み、2018年では918,400人、更に2019年は推計864,000人に減少しています。しかし、その一方で、乳幼児・児童虐事例は過去最多を毎年更新し、毎日のように痛ましいニュースが報道されています。
 このような出来事の背景に、母親の妊娠中や産後のメンタル不調が指摘されており、産科側、母子保健側が危機感を持って問題提起と解決に尽力しているテーマです。
 妊娠期や産後は、女性のライフステージにおいて様々な心理的危機を生じる時期です1)。うつ病や双極性障害のような精神疾患の初発・再発の好発期であり、妊産婦自殺に繋がり、さらには、児への愛着形成を損ね、不適切な養育や虐待、無理心中や嬰児殺などの不幸な出来事につながります2)。児童虐待については、以下に詳しく取り上げます。

(2)日本における児童虐待の状況と精神科医療の関与

 厚生労働省によれば、児童虐待相談対応件数(通報件数)3)は、平成30年度で前年よりも26,072件増加し、159,850件と過去最高でした。相談内容は、心理的虐待が88,389件(55.3%)と最多であり、続いて身体的虐待が40,256件(25.2%)でした。
 虐待相談の経路別で見てみると、1位は警察等からが79,150件(50%)と最も多く、2位は近隣知人が21,449件(13%)、医療機関からの相談は3,542件(2%)に過ぎません。この近年の件数増加の傾向については、男性パートナー等からの面前DV(児のいる前で母が暴力を振るわれるケース)などがあると、警察が虐待事案として児相通告する事になったことが背景にあるといえます。
 2003~2017年度までの児童虐待による死亡事例の検証結果によれば、心中以外の虐待死がこの15年間で735例(779人)、うち0歳児が47.9%と約半数でした。加害者は実母が55.1%と半分以上を占めています。この背景として、予期せぬ妊娠、妊婦健診未受診者や、家庭や地域社会との接触が殆ど無い事例が指摘されています。
 これらの背景は、妊娠中のうつ症状発症のリスク要因とほぼ重なっており4)、このような要因をもつ妊産婦をできるだけ早く検知して、母子支援の仕組みに包摂していけるかどうかが問われていると思います。
 ここで、精神科における児童虐待通告について考えてみましょう。医療機関からの虐待の通告(相談)は、小児科や整形外科、歯科など、児の身体診察に携わる診療科での切実なテーマですが、今日、不適切養育の段階でキャッチアップし、効果的な支援につなげるためには、精神科医療者の関与が不可欠となっています。虐待に至る母そして父に何らかの精神的不調があり、その影響が色濃く反映され、支援が困難になっている事例がたくさんあるからです。
 しかし、精神科医療の現場では、虐待の加害者である母を支援対象とする治療関係の中で、この問題を取り扱う必要が生じてきます。児への虐待と言っても、本人の精神症状によって、十分な養育ができず、結果としてネグレクトになってしまうケースもあれば、母の情動不安定性から、言葉の暴力などの精神的虐待に至る場合、幻覚妄想状態の中で、児への他害行為に及ぶ場合など多岐にわたり、クリニカルパスのような手順に落とし込みにくい面があると実感します。個々の事例に応じた患者(母や父)へのオリエンテーションと、児童相談所等との連携が求められ、その点で、精神科にこそ、複数の関係者がそれぞれの情報を持ち寄って支援の方向性を検討する『児童虐待防止チームChild Protection Team』や、『家族サポートチームFamily Support Team』が必要不可欠といえましょう。

(3)妊産婦のメンタルケアに関わる地域保健支援施策の経緯5)

 では、このような母子保健における困難課題に対して、現在まで、どのような施策が展開されてきたのでしょうか?表1にまとめました。

表1 周産期の地域保健支援施策の経緯

1)自治体地域保健師による要支援者のピックアップ(乳児家庭全戸訪問事業)

 『乳児家庭全戸訪問事業(こんにちは赤ちゃん事業)』は、住居地を担当する保健師、助産師、看護師または委託を受けた専門訪問員などが、産後1~4ヶ月頃を目安に、域内の産婦の自宅を訪問して、育児相談や母子保健サービスの案内を行う市町村の事業です。2007年度に一部の自治体で先行して始まった本事業は、2009年度より児童福祉法上に位置づけられ、現在ほぼ100%の自治体で実施されています1)。その内容は、①育児に関する不安や悩みの傾聴、相談 ②子育て支援に関する情報提供、③乳児や保護者の心身の様子、養育環境の把握、④支援が必要な家庭に対する提供サービスの検討、関係機関との連絡調整など多岐にわたります。
 この訪問の最中に、産婦に対して産後うつなどのメンタル不調や母から児への愛着(ボンディング)の状況を、①育児支援チェックリスト、②エディンバラ産後うつ病質問票:EPDS、③赤ちゃんへの気持ち質問票の3つを用いてスクリーニングします。これらの質問票の結果と訪問時のやり取りや自宅での育児、生活状況の様子を総合的に判断して、産後うつを含めたメンタル不調の有無を推測し、要支援対象に載せるかどうか判断します。しかし、要支援対象となっても、その後なかなか精神科専門診療につなげることが難しく、受療を勧奨しようにも、精神科診療を拒む母親や家族をどのように説得すればよいのか、また、精神科受診を受諾したとしても、一体どこの精神科医療機関につなげればいいのか、妊産婦の特性や背景を理解して診療してくれる医療機関があるのかなど、情報不足の中でどこにも繋げられず、各保健師が自分たちだけの支援の中で抱え込んでしまう傾向も往々にして見受けられます。

2)産婦健康診査事業(いわゆる産婦健診)

 2017年度より、産後うつの早期発見と児への虐待防止を目的として、産科医療機関における、2回の健診にかかる費用(1回5,000円)を、国と市区町村が1/2ずつ助成する『産婦健康診査事業(産婦健診)』が73市町村で始まりました。委託を受けた自治体内の産科医療機関にて、産後2週間と1ヶ月時点でEPDSを実施し、産後うつをスクリーニングします。産婦健診事業を受託するには、市区町村が主体となって産後ケア事業を実施していること、実施機関(産科)と精神科、福祉との連携体制を構築いていること等が条件となっており、まだ全国の自治体で実施されている事業ではありません。
 また、実施主体となる産科医療機関にも多くの実施要件が課せられています。『①EPDSの施行のみならず、精神疾患の既往や服薬歴を含む問診、表情や言動等も含めた診察を行うこと、②これらの健診結果を本人に伝え、支援が必要とされる場合はセルフケアへの助言や指導、自治体の相談窓口や精神科への情報提供や紹介を行うこと、③健診結果を自治体に報告すること』が実施要項に明記されています。
 精神科医療主体に対しての細かな記載はありませんが、必然的に、実施自治体や産科医療機関と精神科との連携を構築することを前提として成立している制度と言えましょう。
 この事業実施後の現場の混乱として、「同じ産科医療機関に通っていながら、住所地自治体の差異によって、助成される人とされない人ができてしまうこと」、「乳児家庭全戸訪問より『要支援』判定される産婦の割合が高くなり、その後の支援が追いつかない」などの声が出ており、要支援産婦の絞り込みをどのように的確に行うかが課題となっています。

3)ハイリスク妊産婦連携指導料の新設(平成30年度診療報酬改定より)表2参照

 平成30年度診療報酬改定で新設された、『ハイリスク妊産婦連携指導料』には、1と2があり、1は産科または産婦人科、2は精神科または心療内科の外来患者に対して算定します。この指導料新設は、母子保健−精神保健連携に取り組んでいる医療機関の実践を評価する意義だけでなく、母子保健-精神保健連携・協働のフォーマットを提示しているという点でも重要な示唆を含みます6)

表2 ハイリスク妊産婦連携指導料

◎ハイリスク妊産婦連携指導料の算定要件

 本指導料は、当該患者の同意を得て、精神科又は心療内科を担当する医師と産科(又は産婦人科)及び市町村(特別区や都道府県を含む)が連携し、診療及び療養上必要な指導を行った場合に、患者1人につき月1回に限り算定できます。
 ハイリスク妊産婦連携指導料1(1,000点)は、産科または産婦人科が、精神疾患を有する妊婦又は出産後2月以内の患者に対して算定できます。これに対して、ハイリスク妊産婦連携指導料2(750点)は、精神科(又は心療内科)において、精神疾患を有する妊婦又は出産後6月以内の精神療法を実施した外来患者に対して算定するものです。ここでいう、“精神疾患を有する"というのは、“精神療法を実施されている者であること"を意味します。
 制限事項として、『同一の保険医療機関において、同一の患者につき、ハイリスク妊産婦連携指導料1とハイリスク妊産婦連携指導料2を算定することはできない』としており、精神科と産科を併せ持つ総合病院では、同時期においてはどちらか一方のみの算定となります。

◎多領域カンファレンス

 最も特徴的な要件は、当該患者への診療方針などに係るカンファレンスを概ね2か月に1回程度の頻度で開催することです。その構成メンバーは、当該患者の診療を担う産科(又は産婦人科)医師、当該患者の診療を担う精神科(又は心療内科)医師、保健師、助産師又は看護師、市町村等の担当者及び必要に応じて精神保健福祉士、社会福祉士、公認心理師などとしています。
 カンファレンスについては、対面で実施することが原則ですが、関係者のうちいずれかが、同指導料算定期間中、少なくとも1回の対面カンファレンスに参加している場合は、やむを得ない事情により、ビデオ通話での参加が認められています。ビデオ通話での患者個人情報の共有に際しては、患者同意を得ることが必須であり、電子カルテを含む医療情報システムと共通ネットワーク端末でのカンファレンスを実施する場合は、厚生労働省「医療情報システムの安全管理 に関するガイドライン」に対応していることが必要です。なお、指導料2の算定においては、出産後の事例で、産科(又は産婦人科)による医学的な管理が終了した場合については、当該カンファレンスへの産科(又は産婦人科)医師の参加は不要です。

(4)精神科医療機関の産後メンタルケア連携対応図(図1)

図1. 精神科医療機関の産後メンタルケア連携対応図

 妊婦の母子保健から精神保健の連携は、主に総合病院産科から精神科へのリエゾンコンサルテーションとして行われていました。現在、一部の大学病院などでは、産婦人科や精神科内に専門外来が設けられるようになっており、今後ますますの発展が期待されるところです7)。本稿では、主に、母子保健行政との連携のもと、母児や家族に対して長期間に渡る包括的支援を行わなければならない、『産後メンタルケア』に絞って解説を進めます。
 産後メンタルケアに関して、母子保健から精神保健への多機関連携としては、(3)で述べた①産後1~4ヶ月頃に自治体が実施する『乳児家庭全戸訪問』からと②産後2週間及び1ヶ月に産科医療機関で実施する『産婦健康診査』からの2つの依頼ルートがあります。

1)自治体保健師等からの依頼ルート

 自治体と精神科との連携の中心になるのが、乳児家庭全戸訪問から精神科医療機関に紹介されるルートです。筆者の所属する学而会木村病院(以下当院)が千葉市や近隣の自治体から直接に診療依頼を受ける事例は、ほとんどこのルートからです。場合によっては、自治体保健師等から相談のみを受けることもあります。注意しなければならないのは、直接患者側が精神科医療者と治療関係を結んでいない事例が含まれるということです。とくに産婦本人が精神科医療との関わりを拒否しているが乳幼児虐待などの重大な事態が切迫している場合などは、関係者に強い緊張を強いることになります。

2)産科医療機関からの依頼ルート

 産科医療機関から精神科に紹介されるルートは今までも診療情報提供書を介した医療間連携で行われていました。しかし、一部の自治体ではじまった産婦健康診査事業により、産科医療機関からEPDS等のスクリーニングを経て、より多くの産後メンタル不調者がピックアップされることが予想されます。多くの場合、ピックアップした産婦は自治体の母子保健担当部署が引き継ぎますが、切迫しているケースは直接精神科医療機関に依頼されます。この際に精神科医療側が理解すべきは、『産科医療機関は、産後女性の診療を長く継続することはできない』ということです。通常、産後1ヶ月健診を経て産科受診は終了します。産科医療機関によっては、授乳外来や育児外来の名目で助産師が中心となって心配な産婦を継続支援したり、診療報酬算定外を承知で心理士カウンセリングを提供したり、産科医療機関内に精神科医による専門外来を開いているご施設もありますが、多くの忙しい産科医療現場では、メンタル不調者の支援を長期に続けることはとても難しいのです。

3)母子保健−精神保健連携の実務上の問題点

 これらの依頼ルートを実践しようとすると、依頼側と対応側それぞれに普段の保健医療活動では直面しないような困難が生じます。

◎母子保健側(依頼側)の問題点

 まず、母子保健側(依頼側)の問題点を解説します。①単に産後メンタル不調をスクリーニングするだけでは足りず、その病状程度を判断し、的確にどの精神保健システムにつなげるかトリアージュしなくてはなりません。つまり、どのくらいの程度のメンタル不調であれば自分たちの通常支援の枠組み内で経過観察してよいのか、精神科医に相談すべきなのか、あるいは、速やかに専門治療を受けてもらう必要があるのかなどの判断を、早急に行わなくてはならないということです。②精神科への受療を勧奨する場合、どの時期にどこの精神科に依頼するのかという判断も必要になります。多くの精神科医療者が地域の母子保健の仕組みや産婦人科医療の実情を知らないのと同様に、母子保健担当者や産婦人科医療者も地域の精神保健体制の仕組みや精神科医療施設の情報を熟知しているわけではありません。どの精神科医療機関が、産後女性や乳児への配慮があるかなどの情報を事前に把握することは難しく、個人的な“つて"を頼った紹介になりがちです。また、行政の保健師は数年で異動があり、担当者変更とともに、苦労して築いたインフォーマルネットワークが途切れてしまい、また一からの連携づくりになってしまうこともよくあることです。

◎精神医療側(対応側)の問題点

①依頼に迅速に対応できない

 当事者が精神科受診に承諾し、母子保健側が紹介しても、精神科医療機関で「1ヶ月待ちです」と言われてしまうような場合です。とくに産後精神病が疑われる場合は、精神科救急事例として対処しなければなりません。産後精神病は、産後うつなどに比べると、発症頻度は低いのですが、急性発症と急激な症状増悪により、早急な精神科的介入を図らなければ、幻覚妄想や急性錯乱状態による嬰児殺の原因になりうるからです。英国のNICEガイドライン20148)では、『4時間後には精神保健につなげること』が推奨されていますが、日本での実施は困難です。児の養育代行を確保するなどの手続きを考えますと、48時間後ぐらいに介入するのが精一杯という実感があります。

②育児機能の評価が不十分

 母子保健側は、児への愛着形成がなされていない母に対して強い危機感を抱きます。しかし、精神科診察場面では、児を連れてこない場合もあり、本人や家族の陳述のみでは育児機能低下をつい見落としがちになります。また精神症状が軽度であると、「継続受療の必要なし」として、初診のみで終了してしまうことがあります。精神症状が軽いのに児への養育が不十分である方がより深刻な事態を暗示していることを忘れてはなりません。

③薬剤処方上の問題点

 患者が母乳育児を希望する場合、向精神薬服用を嫌がるかもしれません。各薬剤の添付文書では、『授乳中は服用を避ける』という定型的な文言となっていることが多いのですが、母乳中への移行や乳児の摂取量について一定の根拠をもとに患者や家族にわかりやすく説明する必要があります。このような薬を巡ってのコミュニケーションを厭わない姿勢が必要で、服用を無理にゴリ押しすることも、逆に患者の不安に向き合わず、明らかな精神病症状があっても薬物療法導入・継続の努力をしないことも、適切な支援姿勢とは言えないでしょう。現在、母乳と薬についての様々な成書が出版されていますので、それらを活用して、患者と一緒に薬剤評価を確認するだけでも十分精神療法的意味を持ちうると思います。
 また、産後うつで初発する症状は、経過の中で双極性感情障害に発展することが稀でないということを心に留めておく必要があります9)。一見単極うつ病に見えても、双極性うつ病の可能性を十分吟味するべきでしょう。不用意に抗うつ薬を処方してしまい、かえって焦燥感、易刺激性、衝動性を賦活してしまうことがあります。それらの躁性成分が際立つと、非常に短絡的な行動をして不適切な育児となったり、好訴的態度を周囲に向けて家族や支援者との関係が険悪になってしまうことがあります。

(5)母子保健側が行うメンタル支援の選択と精神科の対応 (表3参照)

 産後のメンタル不調者のスクリーニングとそれに基づくメンタル支援タイプの選択は、非専門家である保健師や産科医療者に委ねられています。すなわち、精神保健の仕組みに詳しくない職腫が、「見守りを継続していけば良い状態なのか、精神科外来受診を勧奨・紹介すべき状態なのか、それとも、すぐにでも入院を含めた保護が必要なのか」を、迅速に判断しなければなりません。このことが、母子保健担当者を強く逡巡させ、また業務上の過度な心労を生じる要因となっています。
 日本周産期メンタルヘルス学会で作成した『コンセンサスガイド2017』10)では、20項目のクリニカルクエスチョンの中で、多機関連携や情報共有の方法について4項目を割いて、効果的な連携・情報共有の方法を推奨しています2)。それらの内容をもとにして、トリアージュの目安を表3にまとめました。産後うつを例としていますが、母子保健担当者が行う標準的なスクリーニング、問診等の結果、精神科との連携が必要となった場合全般に拡げて応用できるでしょう。

表3. 母子保健側のトリアージュと精神科の対応一覧

1)精神科的緊急性と育児機能の把握

 症状評価・スクリーニングで要支援対象となった場合、次に、精神科的緊急性を確認します。ここでの緊急性とは、通常の精神科救急事例を検討する項目と同じです。すなわち、①自殺念慮・希死念慮があり対処できない場合、②精神病症状(幻覚・妄想・興奮・昏迷など)が急に発症または悪化した場合、③家族や他者を傷つけてしまう危険性がある場合などです。
 続いて、育児機能の程度を把握します。この把握は、生活機能障害の程度把握とほぼ同じと考えることができます。楽しめないまでも育児をこなせており、例えば、児への栄養やおむつの世話、保清も行き届いており、児の発育も良好で機嫌よく、また児の様子に対応して、自然に抱いたり、視線を合わせてあやしたり、声をかけたりできている場合などは、機能低下がないまたは軽症と判断してもよいでしょう。
 緊急性と育児機能の評価を組み合わせて、以下のように精神科的支援を選択するのが現実的です。

2)精神科的支援の選択方法

①軽度(緊急性がなく、育児機能の低下がないか軽度の場合)

 当該の支援主体で簡単なセルフケア指導、傾聴と情報提供で見守り支援を継続することとなるでしょう。この場合の精神科医療機関の役割は、要支援産婦に関わる母子保健側への専門的アドバイスや、クライシスプランの立案を手伝うことが中心となります。

②中等度(緊急性がなく、育児機能の低下が中等度以上の場合)

 要支援者に対して、精神科受療勧奨を速やかに行い、精神医療側は主に外来診療で対応することになります。また、児の養育を肩代わりできる親族や一時預かりなどの仕組みを導入できる状況であれば、任意入院も一つの選択肢となります。ただし、このルートも、要支援産婦の診療に積極的な精神科医療機関がどこにあるのかを、母子保健担当者が熟知していなければ意味をなしません。従来は、たまたま快く引き受けてくれた近隣の医療機関との間で、紹介の発受がなされている場合が多く、堅牢で持続可能な母子保健−精神保健連携がシステム化されている地域は稀です。

③重度(緊急性がある場合)

 育児機能を評価する間もなく、非自発的入院を含めた迅速な精神科受療のルートに載せる必要があります。とくに自傷他害につながるケースは、虐待死、無理心中という不幸な転帰をたどる危険があり、精神科救急の対象となります。しかし、産科医療機関や母子保健主管課が地域の精神科救急の仕組みに精通しているとは言い難く、連携の混乱が生じやすいケースです。精神保健側から母子保健側へ、地域精神科救急システムについての情報提供や啓発が必要な課題といえます。

(6)産後メンタルヘルス連携における精神科医療機関の役割と課題

 精神科医療機関の役割としては、軽度の場合は、①直接支援を行う母子保健担当者(保健師や助産師)への専門的アドバイスや相談役として助力し、②中等度であれば、外来や任意入院での専門治療を引き受け、③重度であれば、非自発入院を含めて入院治療を提供するという3つの支援ステージが期待されています5)。それぞれの具体的な方法と実施の課題を解説します。

1)軽度のケース:地域支援者への専門的アドバイザーとしての役割

 前述したように、産後メンタル不調が軽度の場合は、精神科医療機関の役割は、要支援産婦に関わる母子保健側への専門的アドバイスや、クライシスプランの立案を手伝うことが中心となります。具体的な連携協働の方法としては、①自治体の精神保健福祉相談等の嘱託医としての関与と、②要保護児童対策地域協議会やその個別事例検討会議への参加が挙げられます。

①自治体の精神保健福祉相談等の嘱託医

 多くの自治体で市民向けに定期的に開催している無料精神保健相談での連携が活用できます。母子保健担当者が母本人に利用を促すこともありますし、本人が拒否する場合は、担当者のみが来談して相談することが可能です。対応する精神科医療者は、非常勤の自治体職員として扱われ、個人情報保護の遵守が求められます。その相談内容は精神科診療の対象とすべきか不明な場合、精神症状としては初期段階の軽症であっても、生活背景が複雑で多機関による包括的支援が必要となる場合、受療勧奨に応じず、精神科受診を本人や家族が拒んでいる場合など多岐に渡ります。

②要保護児童対策地域協議会やその個別事例検討会議への参加

 しかし、上記の相談の場では、嘱託医を超えての情報共有は原則困難です。また、複合的な支援課題が絡み合い、多くの関係者との情報交換や足並みをそろえた協働が必要な場合や切迫した虐待が懸念される事例などでは、月に1回程度の精神保健相談のみでは足りません。
 このような場合は、児童福祉法第25条の2に位置づけられている『要保護児童対策地域協議会(以下要対協)』を活用する方法が考えられます。要対協は、要保護児童等に関し、関係者間で情報交換と支援の協議を行う機関であり、構成機関に対して守秘義務を課すとともに、要保護児童等に関する情報共有や支援内容の協議を行うことが可能です。また、要対協のもとに、個別事例の具体的な検討や支援計画を話し合う『個別ケース検討会議』が開かれています。個別ケース検討会議では、対象児童やその養育者の支援関係機関(所管課、保育施設、児童相談所、警察、医療機関など)が集まり、必要な情報を共有し、課題の抽出と解決策が検討されます。この要対協の会議やケース会議に有識者として精神科医療者の参加が要請されます。

◎地域支援者を支援する場合の留意点

 精神科医療者として注意しなければならないのは、この相談対応の段階では、要支援者本人と精神科医療側の間には直接の治療関係が成立していないということです。この場合は、当該の妊産婦を特定妊婦に準じた支援対象とみなし、児を要保護児童または要支援児童として、児童福祉法等の法令に則って個人情報保護を担保しつつ円滑な情報共有と支援策立案を図ることが望まれます。2016年5月27日に成立した「児童福祉法の一部を改正する法律(2016年法律第63号)」では、同法第21条10の5において、児童虐待の発生予防のために、『支援を要する妊婦等を把握した医療機関や学校等は、その旨を市町村に情報提供するよう努めるものとする』という努力義務が課せられることになりました。また、同年12月16日の厚生労働省通知(雇児総発1216第2号 雇児母発1216第2号):「要支援児童等(特定妊婦を含む)の情報提供に係る保健・医療・福祉・教育等の連携の一層の推進について」によれば、『地方公共団体の機関からの情報提供については、各地方公共団体の個人情報保護条例において、個人情報の目的外利用又は提供禁止の例外規定として、「法令に定めがあるとき」等が定められていることが一般的であり、児童福祉法第21条の10の5第1項に基づく情報提供は「法令に定めがあるとき」に該当するため、条例にこのような例外規定がある場合には条例違反とはならないと考えられる』としています。
 これらの法令根拠が適応される状況においては、地域行政機関と医療機関とにおける情報交換・共有は守秘義務違反とならないこととなり、両者の連携が進めやすくなりました。しかし、関連学会の指針では、当事者の承諾をとることを第一の推奨にしています10)
 実際の会議や相談では、暫定的とはいえ、ある程度の精神科的診立てを構成メンバーから期待されることは否めません。これは厳密に言えば未診察診断であり、本来厳に慎まねばならないことです。まして、相談や検討に上がる事例は、精神科の介入に不信や嫌悪をあからさまにして、受療勧奨を拒絶していることが稀でありません(だからこそ、支援者は危機感を募らせ、精神科に協力を要請するのですが)。憶測や先入観での容易な診断断定は控えるのは当然としても、個人情報保護を担保した上で、できるだけ多くの客観的事実を専門家間で共有し、足並みの揃った支援策を立てる必要があります。そのためには、例えば管轄課の嘱託医として、あるいは要対協の構成員や事例検討会のアドバイザーとして、自治体からの正式な要請・依頼の上で関与できるように制度を整える必要があります。
 現在、上記の方法論で連携システムを構築しているいくつかの自治体での取り組みが注目されています。全県あげて産婦人科医、小児科医、精神科医を要対協の構成員とする大分県での『大分トライアル』11)や、2016年度からはじまった、市医師会の推薦を受けた精神科医が市の母子保健担当者を支援する千葉県松戸市を中心とした『東葛モデル』12),13)、多職種連携による産後うつ症状の改善を実証した長野県須坂市の連携モデル14)などが先駆的に行われています。

2)中等度のケース:外来診療や任意入院での対応

 精神症状があって育児機能の低下はあるものの、母親本人も受療を望んでおり、共通の治療目標を持つことができる場合は、基本的には外来診療で対応します。

①精神科医療者に求められる診療スキル、対応

 外来診療で精神科医療側に最小限求められるスキルは①妊娠・分娩・出産にともなう生理学的変化、女性ホルモンの推移を理解し、②マタニティブルーズとうつ状態との鑑別、単極うつと双極うつの見極め、産後精神病を見逃さないこと、③授乳の妨げになりにくい薬剤を最新情報から把握し、わかりやすく当事者に説明できることなどでしょう。
 一般診療の中でこれらの知見をすべて把握し、的確に情報提供を行うのは、なかなか難しいことです。例えば当院では、院内で用いる電子カルテPC内の共有フォルダに、母子保健側が使用しているものと同じ各種スクリーニングツールや妊娠期・授乳期の向精神薬の影響一覧、前述の周産期メンタルヘルスコンセンサスガイド等の診療ツール、患者家族への説明文、県内の連携施設一覧、行政連携窓口、助産師への依頼票などを格納し、診療中にいつでも参照、印刷して説明や情報提供ができるように心がけています。
 外来看護スタッフも育児経験者を配置し、診療を待っている間に赤ちゃんをあやしたり、診察中に抱っこを替わってあげたりなどの対応を自然にできるようにしておきます。注意力が散漫になっているメンタル不調者の場合は、駐車場に停めた車内に児を置きっぱなしにしたり、着替え中にうっかり落としてしまうこともあり、スタッフの細やかな見守りは必須です。

②外来の優先予約枠,専門外来制の導入

 最も留意すべきは、産後メンタル不調の状態像は短期間で変化しやすく、迅速な対応ができない場合に、本人のみでなく児を含めた家族に重大な影響が出てしまうということです。したがって、診察依頼にできる限り迅速に応じる診療体制を作っておく必要があります。例えば、優先予約枠を設けたり、産後メンタルケアの専門外来を開くことが望ましいでしょう。

③ケースワークの特殊性

 また、通常の精神科診療と大きく異なるのは、ケースワークの方法です。成人対象の精神科診療では馴染みの薄い、自治体の母子保健担当者や産科医や助産師、保健師、児童相談所、保育施設、学校、地域の養育支援主体などとの頻繁なやり取りが生じます。普段から顔の見える関係を作っておくことが必須ですが、地域の母子保健制度や資源に詳しいケースワーカーを配置しておくことも大切です。当院では、専任の精神保健福祉士1名、臨床心理士を2名配置して対応していますが、それでも足りないと感じることがあります。

④施設設備面の配慮

 さらに、継続的な受療環境を提供する上では施設設備面の配慮も大切です。初診が産後女性のみの単独受診となるのは稀です。本人と家族(ほとんどは実母や夫)、そして新生児・乳児、場合によってはその兄姉を同伴していたり、場合によっては保健師や行政職員も同席することもあります。このため、外来ブースをある程度大きく確保する必要があります。8名程度のケア会議を行えるような診察室、場合によっては面会室などを用いて診療することも検討すべきでしょう。児を家族に預かってもらって駐車場や待合室で待機してもらうこともありますが、診察室に同席した児への対応や振る舞いを確認することも重要な診察ポイントになります。
 混んでいる時間を避けるため、他の外来患者との待合での動線分離を図ることも一計です。例えば、当院では、一般外来患者がまばらになる午後の外来時間を用いて、2017年7月から『女性のこころ専門外来』を設けており、100名を超える新患患者(90%以上は妊産婦)の治療にあたっています。
 施設設備の工夫としては、待合室のレイアウトを変更して、小さい子供用の遊びスペースを作り、子どもが楽しめるおもちゃや絵本を置いています。特に配慮が必要なのは、授乳スペースとおむつの交換ができる多目的トイレの確保です。授乳スペースには、周りの視線を遮断できて、哺乳瓶を洗う水回りを設置する必要があります。おむつ替え用のベビーベッドを備えられればなお良いのですが、広さが限られた待合コーナー内に設置するのは難しいかもしれません。抱きかかえの負担を減らす目的であれば、新生児用のベビーカーを患者に貸し出すのも1つの方法です。

3)重度のケース:非自発的入院治療

①母子保健側への早急な連携が必須

 産科や小児科の医療機関や自治体、圏域の精神科救急システム経由での紹介になる場合が主であると思います。入院治療においても、通常の保健医療福祉連携と異なる機関との間に、円滑な連携を行う必要があります。
 産科を退院するまでは全く精神的に問題がなく、自宅で急激に発症し精神科救急システム経由で入院となるような場合は、地域の母子保健担当者が把握していません。入院後直ちに病院から母子保健担当部署に連絡して、ケースワークを行う必要があります。また、児を養育できる他の家族がいない場合は、児へのリスクはより切迫しているにも関わらず、入院治療を速やかに導入できません。児の一時的養育を確保するため、早急に自治体母子保健担当者に協力を要請する必要があります。児童相談所での一時保護を利用することも勿論ですが、デイケア、ナイトケア、里親制度を含め自治体の様々な一時預かりの制度を活用します。

②入院患者の産科的診察や産後の身体ケア:訪問助産師との連携

 さらに、単科精神科病院として悩ましいのは、入院した母親の産科的診察や産後の身体ケアをどのように行うかという問題です。産後まもなく入院となった場合は、産道損傷の回復や悪露の性状、子宮復古の状態の診察や母乳マッサージなど、女性器の産科的診察やケアを行う必要がありますが、精神科医療の中では取り扱いにくい医療行為です。
 当院ではこの課題をクリアするために、市助産師会と何度も協議を重ね、病棟に訪問助産師を派遣してもらう連携をつくりました。精神科救急病棟、場合によっては隔離室に入って助産師としての施術をしていただくこともあります。助産師資格のある精神科看護師が助手につくことで、精神看護と助産との情報交換も期待できます。また、妊娠出産が激しい症状再燃の危険因子になるような病態を持っている患者に対しては、助産師の立場から避妊指導をしていただくこともあります。精神科医療者としてはなかなか行えない領域へのアプローチを補完していただけるこの仕組みは多くの地域でも導入いただきたいと考えています。
 助産師の方々の意見としても、『精神疾患を持つ妊産婦への支援は重要と認識していたが、なかなか単独での訪問支援は精神症状のこともあり躊躇があった。精神科治療環境の中で支援ができるはむしろ支援しやすい』という積極的な声をいただいています。しかし、助産師訪問の費用は基本的に自費扱いになりますので、金銭的な余裕がない場合は継続的な利用が困難です。自治体による支援制度の拡充が望まれる活動と言えます。

③退院後の支援体制:母子保健から精神保健・医療のアウトリーチへの引き継ぎ

 精神症状が改善してからの退院後も、さらなる母子保健と精神保健双方の連携が必要です。保健師訪問の頻度には限度があります。多くの産後女性の支援を行わなくてはなりませんし、自治体によっては、母子保健に専従できず、新生児から老人までを地区担当として任されている場合もあります。また、母子保健制度で利用できる家事援助サービスなどは、産後6ヶ月までなど利用制限が設けられています。
 そこで、精神科訪問看護や障害福祉サービスでの居宅介護支援事業を導入するなど、自治体の母子保健サービスから、精神科医療福祉サービスに切れ目なく移行するタイミングや方法を、関係者で十分検討、計画しておく必要があります。

④入院環境、設備の工夫

 産後メンタル不調者の入院に対応した設備については、前述した外来施設の設備に準じます。精神科医療施設によっては、我が子であっても乳幼児の入棟を許可していないところもあるかもしれませんが、病状の回復を推し量る目的と、母子のスキンシップによる母児双方への愛着形成や児の発育への促進効果を考えると、乳をあげたり、児を抱いてあやしたりすることはとても大切な治療の一環です。そのようなスキンシップを安心して行える場所の確保が必要です。授乳室やおむつの交換ができる部屋、家族で団らんできるスペース(ご自宅のダイニングをイメージしてみてください)、子どもが飽きずに安全におもちゃで遊べる面会室などもあると良いでしょう。設置の前に近隣の小児科や産婦人科に見学を申し込み、工夫点を教えてもらうと良いかもしれません。当院でも試みもまだまだ改良途中ですが、写真にして図2に示しましたので、ご参考いただくと幸甚です。(図2参照)

図2. 学而会木村病院:母児に配慮した設備の一例

(7)さいごに

 一つの医療機関だけが特別の人材や施設を整えて対応したとしても、その力には限りがあります。そもそも、小さな乳幼児を抱えた当事者は、時間や距離を気にせず自由に医療施設を受診することはできません。居住地から通える範囲で相談や支援を受けられることがベストと考えます。
 産後うつ患者は、約10~15%と言われています15)。年間出生数は1,000人の圏域であれば、年間100~150人の産後女性がうつ状態になっていても不思議ではありません。これを1施設で対応するには、産後女性専門外来枠を週2~3日設けないとは捌ききれない数値です。例えば、平成30年人口動態統計によれば、千葉県内の年間出生数は約43,000人ですから、少なく見積もっても年間約4,300人の産後メンタル不調者が生じると仮定できます。単純に計算すれば、前記のような特別枠を設ける医療機関が43施設必要となるということになります。
 千葉県では、2019年5月に、千葉県精神神経科診療所協会による『産婦人科・小児科精神疾患応需可否表(20190531版)』が作成され、同協会のホームページで公開されました16)。所属する67診療所が産婦人科からの依頼に応需可能と表明しています。
 また、産後メンタル不調女性の受療に積極的に取り組む精神科医療機関のネットワークとして、『ママのメンタルケアネットワークちば』も立ち上がり、同じく2019年9月1日づけで、精神科医療機関19施設の名前、担当医師名、予約方法、特色等を載せた連携マップを作成し、県や市町村自治体、関係団体等に配布しています(図3参照)。母子保健行政や産科医療機関が、どこに紹介すればよいのかを判断する1つの目安になればと考えています。

図3. ママのメンタルケアネットワークちば連携マップ(精神科医療機関編)より一部抜粋

 ここまで述べた当院での試みは一つの例であり、それぞれの地域ごとの状況や特性にあわせた母子保健側との関係づくりが求められます。産後女性のメンタル不調への連携は今まで十分に機能していたとは言い難く、また特に精神科領域からは見えにくかった現代的な支援テーマであることをご理解いただき、本領域への多くの方々の参加をこころより願う次第です。

 この内容は文献5),6)および、渡邉博幸:地域における妊産婦メンタル支援の取り組み. 臨床精神医学 49, 2020(印刷中)をもとに加筆したものです。
 なお、本稿に関連して開示すべき利益相反はありません。

<引用文献>

  • 1)岡野禎治:周産期の精神疾患における最近のエビデンスとそのケア.精神科治療学28:687−699,2013.
  • 2)田口 寿子:嬰児殺・新生児殺事例から見た周産期メンタルヘルスの現状と課題.精神科治療学32:813−817,2017.
  • 3)厚生労働省:子ども虐待による死亡事例等の検証結果等について(第15次報告),平成30年度の児童相談所での児童虐待相談対応件数,ならびに「通告受理後48時間以内の安全確認ルール」の実施状況の緊急点検の結果について
    https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000190801_00001.html
  • 4)Biaggi A, Conroy S, Pawlby S, et al. : Identifying the women at risk of antenatal anxiety and depression : A systematic review. J Affect Disord. 191 : 62-77, 2016.
  • 5)渡邉博幸:周産期メンタルヘルス地域連携の実践 産後メンタル支 援を中心に. 日本精神科病院協会雑誌 39:47-52, 2020.
  • 6)渡邉博幸,榎原雅代:ハイリスク妊産婦連携指導料と母子保健-精神保健連携. 精神科治療学 34:293-299, 2019.
  • 7)岡野禎治, 豊田長康:母子精神保健専門外来からみた周産期精神医学の現状と課題. 周産期医学34:99-102, 2004.
  • 8)The National Institute for Health and Care Excellence : Antenatal and postnatal mental health : clinical management and service guidance NICE guidelines [CG192]. Available from :
    http://www.nice.org.uk/guidance/cg192> (last accessed on 2 August 2017).
  • 9)渡邉博幸:妊娠期・授乳期の気分安 定薬の使い方 最新知見をもとに. 精神科治療学33:813-820, 2018.
  • 10) 日本周産期メンタルヘルス学会:周産期メンタルヘルスコンセンサスガイド.
    http://pmhguideline.com/
  • 11)岩永成晃, 大分県ペリネイタルビジット事業推進委員会:地域で支える子どもの育ちと子育て 産婦人科医,行政との連携と協働 ペリネイタルビジット産婦人科. 日本小児科医会会報50:60-62, 2015.
  • 12)三平元:児童虐待防止に向けた地方自治体と医療機関との円滑な連携促進の取り組み—千葉県および松戸市における児童福祉と医療の連携の実際—. 精神科治療学32:807-811, 2017.
  • 13) 武田直己:地域の周産期メンタルヘルスケアのために精神科診療所では何かできるか?. 精神科治療学32:777-779, 2017.
  • 14)Tachibana Y, Koizumi N, Akanuma C, et al. : Integrated mental health care in a multidisciplinary maternal and child health service in the community : the findings from the Suzaka trial. BMC Pregnancy Childbirth 19 : 58, 2019.
  • 15)Gavin, NI, Gaynes, BN, Lohr, KN, et al. : Perinatal depression : a systematic review of preva- lence and incidence. Obstet Gynecol 106 : 1071-1083, 2005.
  • 16)千葉県精神神経科診療所協会:産婦人科・小児科精神疾患応需可否表
    http://www.capc.jp/img/clinics/sanfujinkashounika.pdf(2020年4月15日閲覧)
掲載している情報は、取材時もしくは掲載時のものです。
【掲載】2020年06月12日