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妊産婦のこころを支える ~産科と精神科との連携体制~

兵庫医科大学 精神科神経科学講座
清野 仁美先生

妊娠したら「こころ」は安定するのか?

 かつて、子どもを授かった女性は幸福に満ち、おのずと母性が芽生え、精神状態は安定すると信じられていた時代がありました。1966年にPaffenbargerらによって、妊娠中は精神疾患を理由にした入院数が減り、その一方、産後1か月以内には入院数が増えるという報告(Paffenbarger,1966.)が発表されると、産後の精神障害に注目が集まり研究が進みましたが、妊娠中の精神状態は安定していると認識されていました。しかし、当時、本当に妊娠中の女性の精神状態は安定していたのでしょうか?妊娠中であるという身体的状況は今も昔も精神科病棟への入院の受け入れを躊躇させる十分な理由になります。胎児への影響を心配して精神科薬物治療を避けたいと願う当事者の気持ちは精神科への受診を遅らせます。近年のDSM-5(米国精神医学会の「精神疾患の診断・統計マニュアル」第5版)では「産後の」抑うつエピソードの50%が実際には出産前から始まっていることを指摘しており、妊娠中の気分および不安症状は産後の抑うつエピソードのリスク因子であることが前方視的研究で明らかになっていることを記載しています。つまり、妊娠中から精神的不調をきたすことが稀ではないことが明らかとなってきました。

妊産婦のメンタルへルスと子どもの発達

 妊娠中の母体のメンタルへルスが子どもの発達に長期的な影響を及ぼすことが報告されています。英国のエイボン地区における親と子どもを対象にした縦断研究(The Avon Longitudinal Study of Parents and Children:ALSPAC)では妊娠期に母親が抑うつと不安症状を呈していると、子どもの3~4歳時点での注意の問題や、8歳の時点でのIQの低下、10~11歳の時点での感情と行動の問題がみられやすいことを報告しています(Van Batenburg-Eddes T, 2013 Evans J, 2012 Leis JA, 2014)。また、系統的レビューでは、妊娠時にうつ病が未治療のままであると、胎児のhyperactivityや心拍数の異常、新生児のコルチゾールやノルエピネフリンの上昇、ドーパミンの減少、脳波上の変化、早産、低出生体重などがみられ、さらに学童期においてもコルチゾールの上昇、内在化及び外在化問題行動、肥満と関連し、これらの影響は、思春期後期まで続くとされています。(Gentile S, 2015)(Jarde A, 2016)さらに、妊娠中に胎児の兄姉にあたる子どもの死を経験することや、災害、戦争、家庭内暴力などの母体が受けるストレスも同様に、胎内の児に作用し、出生後も長期的に影響を及ぼすとされ、胎児プログラミング仮説が提唱されるようになりました(Glover, V, 2014)。当然のことながら、産後の母親のメンタルへルスも母子相互作用に多大な影響を及ぼします。有名なStill Face(無表情)実験(Tronick E, 1978)では、乳児と向かい合った親が急に無表情になり、動きや発声などの子どもへの働きかけを全て止めて、子どもの様子を観察します。親の変化に気づいた子どもは覚醒水準が上がり、指しゃぶりなどが増え、親から視線をそらせる一方、親の注意を引こうとして微笑んだり、発声したりする行動をとります。それでもなお、親が無表情、無反応のままであると、子どもは泣いたり、叫んだりするなどネガティブな感情表出が増えていきます。この実験上の短い時間においても、親の感受性や応答性が子どもの感情表出や行動に変化を及ぼすことが示されており、親の精神的不調や社会的事情によって長期間にわたり親の感受性、応答性が低下し、子どもとの相互交流が阻まれると、子どもの発達に多大な影響が及ぶと考えられます。
 このように妊産婦のメンタルへルスを守ることは、子どもの健やかな発達にとっても重要であるのです。

女性ホルモンの変動が原因?

 そもそも、なぜ、妊産婦に精神的不調が生じるのでしょうか?
 周産期には大きな変化が訪れます。身体、役割、対人関係、環境など、女性のライフサイクルにおいて最も変化をもたらす時期といえます。変化によって女性が得るのは、妊婦としての身体、母親としての役割、新しい家族との関係などがあり、その一方で妊娠前の身体を失い、過去の役割を失い、慣れ親しんだ対人関係や環境を失うこともあります。それらは、予想以上に、妊産婦の悲哀や困惑をもたらします。産後の慌ただしい生活の中で、悲哀を自覚することもなく周産期を通り過ぎていく女性もいれば、どうしても先に進めず、困惑してしまう女性もいます。育児を通して自分自身が育てられた時のことを思い出すことも多く、過去の心理的葛藤が蘇ってくることもあるでしょう。対人関係や環境の変化に伴うソーシャルサポートの不足、過去の虐待や家庭内暴力の経験、精神疾患の既往に加えて、計画外もしくは望まない妊娠、ストレスフルなライフイベント、過去もしくは現在の産科合併症、流産・死産経験などが妊娠期における不安や抑うつを生じさせやすいといわれています(Biaggi A, 2016)。
 一方、生物学的には、産前産後の女性ホルモンの変動が精神的不調をきたす要因ではないかと考えられてきました。しかし、これまでの研究で、血漿中のエストロゲン値は産後うつ病群と健常対照群の有意差はなく(Mehta, D, 2014)、プロゲステロンの値も、産後うつ病の診断との関連はみられなかったと報告されています(Harris, B, 1996)。このことより、産後うつ病女性においては、正常なホルモンの変動に対し、異常な感受性を示すことがうつ病のトリガーになっているのではないかといわれています(Bloch M, 2000 Bloch M, 2003 Murphy J, 2000)。近年、注目されているのは、プロゲステロンの代謝産物であるアロプレグナノロンです。アロプレグナノロンは、GABAA受容体の選択的ポジティブアロステリックモジュレーターとしてシグナル伝達に関与するといわれ、血中から供給されたプロゲステロンが脳内で変換されてできたものと、神経ステロイドとして脳内で合成されたものの両方があります。プロゲステロンが妊娠中に増加し、出産後は減少することから、産後のうつ病発症には、アロプレグナノロンが影響しているのではないかと考えられています。
 米国ではアロプレグナノロンが静注剤として産後うつ病患者を対象に治験が実施され、その効果がLANCETに報告されました(Meltzer-Brody S, 2018)。2019年にFDAで産後うつ病治療薬として承認され臨床使用が開始されています。

周産期メンタルへルスリテラシー

 近年の精神疾患の軽症化、脱施設化の中、患者さんたちは地域での生活が可能になり、就労、結婚、妊娠の機会が増えています。また、定型抗精神病薬と比較し、非定型抗精神病薬は高プロラクチン血症による無月経を生じにくく、妊孕性を高めている可能性があります。青年期初期に精神疾患を発症し、治療を受けて病状寛解した患者さんが、のちに挙児を希望し、生殖医療を受けて高齢で妊娠するケースも少なくありません。精神疾患を持つ女性が妊娠・出産するにあたっては、周産期の再発率や薬物治療のリスクとベネフィットなどの情報を得て、理解したうえで判断することが必要です。情報にアクセスし、それを得て自らの疾病予防や健康増進などのために適切に利用できる能力はヘルスリテラシーと呼ばれています。妊産婦の周産期メンタルへルスに関するヘルスリテラシーはいまだ十分とは言えません。
 その理由の一つ目は、薬剤の妊娠や胎児への安全性に関するエビデンスの捉え方の難しさにあります。倫理的観点から、妊産婦に対して無作為化比較対照試験を行うことが困難であるため、主に観察研究となります。コホート研究やケースコントロール研究では、遺伝的影響、生物学的影響、環境、飲酒、喫煙など交絡因子の調整が難しく、先天性異常の定義にもばらつきがあり、薬剤の安全性についての報告結果が一定しません。例えば、薬を内服している患者群と一般女性群における児の先天異常発生率を比較した場合、患者群における病気そのものの影響や、遺伝、環境因子などを完全に取り除いて両群を比較することは困難です。また薬を飲んでいる患者群と、飲んでいない患者群を比較した場合は、薬を飲んでいる患者群の方が、疾患がより重度である可能性があります。よって、得られた結果の解釈は非常に難しいのです。そのため、医療者や当事者にとってわかりやすい指針となるよう国内でも専門書(伊藤真也、2014)やコンセンサスガイド(周産期メンタルヘルス学会コンセンサスガイド2017http://pmhguideline.com/consensus_guide.htmlが作成されています。先天異常の自然発生率は一般女性において2~3%(ベースラインリスク)であり、バルプロ酸ナトリウムなどの一部の薬剤を除くほとんどの向精神薬に関する先天異常の報告は、このベースラインリスクと同じ、もしくは、わずかに上回る程度と考えられています。
 二つ目は添付文書の問題です。国内外で周産期における向精神薬のリスク評価についての見解は異なり、国内の添付文書上、妊婦・授乳婦に対し「原則禁忌」とされる薬剤についても、海外では有益性投与とされているものがあります。国内での「原則禁忌」の根拠は不明確であり、「授乳を避けさせること」の根拠は乳汁移行があるという理由がほとんどで、授乳による児への影響は十分評価されていないのが現状ですが、添付文書にそのような記載があれば、当事者は服薬を止めるか、妊娠・授乳を諦めるかという判断にいたってしまいます。厚生労働省は、添付文書をより理解しやすく、活用しやすい内容にするため、新たな「医療用医薬品の添付文書等の記載要領」を定めました。そこでは、添付文書上の「原則禁忌」及び「慎重投与」の廃止、並びに「特定の背景を有する患者に関する注意」の新設を掲げ、胎児又は哺乳する児の曝露量、臨床使用経験、代替薬の有無等の臨床的影響を十分に考慮して記載し、単に乳汁移行が認められたという理由だけでは「授乳を避けさせること」との記載をしないこととされています。平成31年4月より新たな記載要領に準拠した添付文書に順次切り替わることになっています。
 三つ目は再発率についてです。周産期における精神疾患の再発の可能性について、十分に理解されないまま、薬物治療の自己中断に至るケースが非常に多く見受けられます。薬剤のリスクが常に注目されますが、再発による影響も決して看過できません。
 統合失調症に関しては、周産期メンタルへルスコンセンサスガイドにおいて、「妊娠中の抗精神病薬使用による胎児や妊娠への影響は否定できないが、服薬を中止すると症状が再燃する可能性があるため、原則として妊娠中も服薬を継続する」ことを推奨しています。
 双極性障害は産後早期の症状再燃リスクが高く、双極Ⅰ型障害では約50%が気分症状を呈したといわれています(Di Florio A, 2013)。また、予防的薬物療法群では再発率が23%であるのに対し、無治療群では66%であった(Wesseloo R, 2016)との報告もあります。双極性障害は産褥精神病のリスク因子でもあり、産後早期に急速に幻覚や妄想などに加え、強い困惑や一時的な意識の障害がみられ、気分の不安定性を伴うことがあり、注意が必要です。うつ病合併妊婦においても、薬物療法継続群では再発率が26%であったのに対し、薬物療法中断群では再発率が68%であった(Cohen LS, 2006.)との報告もあります。このように、精神疾患をもつ妊産婦の治療中断による再発率は非常に高いといえます。再発すれば、母体のメンタルへルスが損なわれ、病状によっては産後に育児が困難になることもあるでしょう。妊婦健診の未受診、栄養状態の悪化、飲酒や喫煙など負の環境因子の増加も懸念されます。中断前よりも薬剤の増量や併用を余儀なくされる可能性もあるかもしれません。しかしながら、再発のリスクよりも、薬剤の影響に関する情報がクローズアップされ、リスクとベネフィットの適切な理解に基づく意思決定がなされていないのです。もし中断を検討するなら、あらかじめ妊娠前に薬物治療の中断や単剤化、最少有効量への調整を行い、寛解を維持した状態を確認してから妊娠を計画し、妊娠後は定期的な精神科診察を行って再発の早期発見に努める、というぐらい慎重な対応が望まれます。服薬中に妊娠が判明すれば、安易な自己中断により再発に至らぬよう、妊娠前から周産期メンタルへルスリテラシーの向上を目指しておくことが必要です。

Shared Decision Makingと多職種による包括的支援

 実際に、精神疾患を持つ妊産婦に遭遇したら、精神科医や精神科医療スタッフはどのように対応すべきなのでしょうか?まず、精神科医・看護師・薬剤師が薬剤の安全性に関する情報を十分理解したうえで、リスクとベネフィットの情報を患者と共有し治療方針の意思決定を支援するShared Decision Makingが必要です(Fig.1)。最終的には当事者の自己決定によって方針は選択されますが、その決定のプロセスは、医療者との双方向性の話し合いによって支援されることが望ましいでしょう。例えば、妊娠初期は悪阻や環境の変化などにより抑うつや不安の悪化がみられます。一方、初期は器官形成期であり、妊婦が薬物療法の中断を希望することも多い時期です。薬物療法を中断すれば、離脱症状が生じることもあり妊産婦に更なる負担が生じるため、それまで以上に家族や支援者による集中的な心理的援助、生活援助が必要になります。中断によって、病状が悪化した場合に、家族や支援者の援助が可能かどうか、妊婦自身が援助を受け入れられるかどうか、危機的状況に至っていないかどうかをどのようにモニタリングし、緊急時にはどう対応するかなど、双方向性に話し合いがもたれます。決定された支援方針は、精神科医、精神科医療スタッフのみならず、産科医、助産師、地域の保健師、ソーシャルワーカーらと共有し、包括的支援が受けられるよう準備していきます。産科医や助産師は妊婦健診において、妊娠経過をモニタリングしながら、心理的状況に配慮した生活指導や妊娠管理を行っていきます。保健師は訪問により家庭環境を把握し、心理社会的リスクをアセスメントしながら必要となる福祉サービスを検討し、出産に向けての準備をサポートしていきます。必要に応じて、精神科訪問看護やホームヘルプなどの利用を提案し、産前産後の妊産婦を心身両面から支えていきます。時には新生児科や小児科医療のスタッフが母子支援の形で育児指導や関わることもあります。ソーシャルワーカーは当事者、医療、保健、福祉をつなぐ架け橋となり、情報共有や社会福祉資源利用調整の窓口となります。多職種が共有された方針の下に有機的に連携すれば、各職種の専門性を生かした形での協働が可能になり、精神科医療だけでは成しえない包括的な支援を実現させます。

地域における産科-精神科連携をめざして

 これまで、産科医療と精神科医療、そして医療と保健、児童福祉領域の間には大きな隔たりがありました。異なる立場や視点でのアセスメント、異なるスピードでの対応は、相互の軋轢を生み、当事者である妊産婦にも混乱を生じさせることもありました。支援対象である母子は一体であり、母子双方にとっての利益は相反しないはずが、時には母親側、子ども側の支援者に対立構造が生まれることもありました。そこで、多職種が互いの立場や視点を知り、支援における役割を明確にして協働するために、領域を超えたカンファレンスで顔を合わせることが必要となります。それぞれの職種が多忙を極める中、時間を割いてのカンファレンスへの参加は時には負担に感じることでしょう。しかし、このカンファレンスの時間を通して、互いを知り、協働していくことが、それぞれの立場での支援をより効率的、効果的にし、早期発見、早期介入の結果として危機的状況の回避につながります。
 支援に関わる専門職が多くなるほど、ケースマネージャーとして管理や調整の役割を担う人が必要です。地域や医療機関ごとの特性やマンパワーにもよりますが、地域において継続的に支援するためには保健師が、妊娠合併症などによる産科入院期間中は産科スタッフや医療ソーシャルワーカーなどが、その役割を担うことが望ましいでしょう。ケースマネージャーは、地域や院内でカンファレンスを主催したり、経時的に変化していく心理社会的状況をモニタリングしながら、多職種による包括的支援が有効に機能しているかどうか吟味していくことも求められます(Fig.2)。各市町村では、子育て支援のワンストップ拠点として「子育て世代包括支援センター」が整備されており、将来的にはメンタルヘルスケアを要する妊産婦の支援の中心的役割を担っていくことが予測されます。
 多職種によるカンファレンスの中で、産科や母子保健の支援者からは「精神科に紹介・相談する判断基準」、「どこに受診させたらよいか」という質問がよく挙がります。現在、産科や母子保健においてのアセスメントには、うつ病のスクリーニングである二項目質問法、エジンバラ産後うつ病自己評価票が広く用いられています。これらはあくまでスクリーニングツールであり、陽性者の中には、うつ病でない妊産婦や他の精神疾患の妊産婦が含まれます。そこで、確定診断のためには精神科医師による診察が必要となりますが、産後1か月の時点で9点以上になる割合は、実施対象によって異なるものの、全体のおよそ十数%程度と考えられており、全ての陽性者を精神科医療機関で対応するのは実際には困難です。そこで、陽性者に対し助産師や保健師が面談を行い、精神科医療に紹介する必要性を判断しています。日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会による産婦人科診療ガイドライン産科編2017では、①初診時に精神疾患の既往の有無について情報を得る、②妊娠中および産後のうつ病と不安障害の発症リスクの評価を判断することが明記され、①で既往がある、あるいは②でリスクが見込まれ、かつ家事その他の生活機能障害がある場合には、精神科や地域保健へ紹介することを推奨しています。特に緊急性を要する「自殺念慮が抑えられない」、「他害の恐れ」、「急に発症・悪化した幻覚や妄想がある」妊産婦は、入院治療を視野に入れて精神科入院病床にある施設への迅速な紹介が必要です。しかしながら、特に妊婦の場合は産科併設の総合病院精神科で、かつ閉鎖病棟でないと入院治療が難しいため、受け入れ先が限定されている状況です。各医療圏において妊産婦のメンタルへルスの悪化に精神科医療がどのように対応するかを検討し、緊急時も含め優先的な受診経路や受け入れ先を予め準備しておく必要があるのではないでしょうか?

おわりに

 周産期は母子に多職種の支援者とのつながりを提供できる好機です。その中で、精神科の外来診療だけでは見えてこなかった家庭内の暴力、劣悪な生活環境、セルフケアの不足などが明るみになることも少なくありません。精神科医療のみならず、多職種による包括的な支援により心理社会的状況が安定し、信頼と安心感を得てこそ、母となる妊産婦は子どもを慈しみ、育てていくことが出来るものと考えられます。

<参考文献>

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掲載している情報は、取材時もしくは掲載時のものです。
【掲載】2019年11月22日