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2018年診療報酬改定で示された調剤薬局の将来像
地域包括ケア時代の目指すべき薬局の方向性とは?

医療ジャーナリスト:冨井 淑夫先生

調剤報酬の改定項目や改正ポイントから、国の目指す調剤薬局の将来像について、ご紹介します。

調剤薬局が膨張する医療費削減のターゲットに

 出典:厚生労働省診療報酬改定説明会「平成30年度診療報酬改定の概要(調剤)」(平成30年3月5日開催)を基に作成
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000197985.pdf

 2018年4月の調剤報酬改定は、技術料等の本体部分に関して+0.19%という微々たるもので薬価は-1.65%のマイナス。薬価の内訳は実勢価格改定が-1.36%、薬価制度の抜本改革が-0.29%、材料価格は-0.09%の厳しい内容で、調剤薬局にとっては実質マイナス改定。本稿ではスペース上、調剤報酬改定項目の全てを総花的に紹介することが出来ないので、主要な目玉と言える改定項目や改正ポイントに限定し紹介し、そこから国の目指す調剤薬局の将来像を探っていきたい。さて、当該改定内容に入る前に、遡る2017年10月25日に財務省は半年足らず後に実施される診療報酬・介護報酬同時改定の内容を意識した「社会保障について」と題する報告書を公表した。そこには、今後の調剤報酬政策を占う意味で、かなり核心をついた内容が織りこまれていた。

 その中で「2016年改定での調剤報酬の適正化は不十分。大型門前薬局に係る調剤基本料の対象範囲を拡大し、(中略)規模に応じた収益性や処方せん集中率の差異を踏まえた段階的な報酬設定も考えられる」との記述があるが、同調剤報酬改定の内容を見ても、ほぼ財務省の“思惑”通りに事態の進んでいることが分かる。(内容については後述)

 この他、「院外処方の場合は院内処方に比べて3倍超の技術料が算定される」、「調剤基本料・調剤料について薬局のどのような機能を評価して、院内処方と比べたコスト差が生じているのか明らかでない」等の指摘がある。要するに財務省の見方は、処方料を明らかに無駄なコストとして捉えているのだ。

 一方で、「調剤基本料・調剤料については、地域で“かかりつけ”機能を担っている薬局は適切に評価しつつ、当該機能を果たしていない薬局の報酬水準は適正化させていくべき」との記述もある。財務省の見方では、「当該機能を果たしていない」とは「門前薬局・マンツーマン薬局等」を指し、「適正化」とは「減額」と同義だ。どうやら、財務省は調剤薬局、その中でも大手調剤薬局チェーンに対し、膨張する社会保障費を削減するターゲットとして見据えていると推察される。

 厚生労働省と財務省は医療・介護の制度改革を巡り、長年に亘り“綱引き”を続けて来た経緯があるが、近年、国家財政が年々、厳しくなる中で、財務省の権限に加え医療提供者側への圧力が強まって来たことを実感させられる内容だ。そうした、財務省の視点が色濃く反映された調剤報酬改定の内容を検証していきたい。

「かかりつけ薬剤師」同意取得の様式整備と、働き方改革

 2016年の診療報酬改定で「かかりつけ薬剤師・薬局」の調剤報酬「かかりつけ薬剤師指導料(70点・出来高)」、「かかりつけ薬剤師包括管理料(270点・包括)」を創設。これが、エポックメーキングとなり調剤薬局の多くが門前薬局から脱皮し「かかりつけ薬局」を目指すようになった。

 2017年2月段階でかかりつけ薬剤師指導料・かかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準を届出している薬局は50.7%と半数を超えており、かかりつけ薬剤師指導料に関して2017年3月の算定件数は、全処方せん枚数7629万枚の1.28%にも相当していた。

 但し、1カ月当たりの算定状況(2017年6月)は「1回~9回」が最も多く、34.3%を占めており、「0回」との回答も24.9%に及んでいた。厚生労働省にとっては、半数を超える届出薬局の算定回数を、いかに増やすかが課題となっていた。さて、調剤報酬改定の「かかりつけ薬剤師」に係る大きな改正ポイントは前述・かかりつけ薬剤師指導料・かかりつけ薬剤師包括管理料に関し、従来の要件「患者が選択した保険薬剤師が患者の同意を得て、署名付きの同意書を作成した上で保管し、その旨を薬剤服用歴に記載する」等に加えて、「患者の状態等を踏まえたかかりつけ薬剤師の必要性や、かかりつけ薬剤師に対する要望等を確認する」ことを新たな要件として追加。言うなれば、「かかりつけ薬剤師」の機能や役割に関する「インフォームド・コンセント」(説明と同意)の強化が、義務付けられたわけだ。この場合、「かかりつけ薬剤師」に対するニーズ等も患者から直接、聴き、要望に応える必要がある。かかりつけの患者に対し、これまで以上に丁寧な対応が求められる。更に、患者との同意取得の方法に関して、従来は複数の疑義解釈が出される等、複雑化し薬局現場では、その運用に困るケースも散見された。前述のように薬剤師が、当該患者の多様なニーズの確認を求められる場面も想定されることから厚生労働省は、「同意取得の様式」を新たに整備することを決めた。

 出典:厚生労働省診療報酬改定説明会「平成30年度診療報酬改定の概要(調剤)」(平成30年3月5日開催)を基に作成
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000197985.pdf

 この他、施設基準で「かかりつけ薬剤師」の当該薬局における在籍期間が従前は「半年以上」だったのが、「1年以上」に見直し。かかりつけ薬剤師指導料・かかりつけ薬剤師包括管理料届出薬局は、当該薬局に1年以上、勤務した薬剤師でなければ「かかりつけ」として認知されず、薬剤師の離職率が高い薬局は退職者面接等で離職原因等を分析し、勤務環境改善に努める必要がある。

 加えて、かかりつけ薬剤師指導料・かかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準で従前は、「当該保険薬局に週32時間以上勤務」との要件が、「育児・介護休業法に定める例外規定」により「労働時間が短縮された場合は、週24時間以上かつ週4日以上勤務」でも常勤としての取り扱いになる。仕事と育児・介護等との両立が必要な薬剤師の負担軽減に配慮した見直しとして評価したい。2020年改定ではこの考え方を更に進め、2018年改定で医科報酬に一部、導入されたタスク・シェアリング(業務の共同化)やタスク・シフティング(業務の移管)等を進める報酬項目が調剤薬局にも導入されそうだ。薬局にも「働き方改革」の波が押し寄せているのだ。

調剤基本料は大手チェーンを“狙い撃ち”処方せん「40万回超ルール」のインパクト

 前述・財務省が執念を燃やす大手門前薬局への「評価の適正化」問題。2016年改定では調剤基本料が1~5までの5段階に再編され、全体の処方せん回数が4万回超の薬局グループに対し、「特定の医療機関からの処方せん集中率95%超」または「特定の医療機関との間で不動産賃貸借取引のある」薬局は2016年に新設された「調剤基本料3」(20点)しか算定出来ず、「調剤基本料1」(41点)の半分以下に減算となった。

 出典:厚生労働省診療報酬改定説明会「平成30年度診療報酬改定の概要(調剤)」(平成30年3月5日開催)を基に作成
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000197985.pdf

 2018年改定では調剤基本料を1~3までの三段階へと再編、ただ、前述の集中率95%超ルールが85%と更に厳しくなり、調剤基本料3へ通常のイ・20点に加えて下位ランクのロ・15点を追加。更に「特定の医療機関との不動産取引の関係のある」同一敷地内薬局として最下位ランクの「特別調剤基本料」(10点)を新設、実質的には5段階となった。施設内薬局に対しては当該医療機関からの処方せんが95%を超えており、その他、医療機関主導で開局したケースや、医療機関が所有する会議室や設備等を貸与しているケース等にも、厳しい措置が取られるようになった。前出・「グループ全体の処方せん回数が月4万回超から40万回以下の薬局グループ」を対象にしたもの。「グループ全体で40万回以上」が対象。所謂、「40万回以上ルール」と呼ばれる改正で、明らかに処方せん枚数の多い大手チェーンを“狙い撃ち”にしたものとして、波紋を呼んでいる。

 出典:厚生労働省診療報酬改定説明会「平成30年度診療報酬改定の概要(調剤)」(平成30年3月5日開催)を基に作成
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000197985.pdf

 また、妥結率5割以下や単品単価契約率、一律値引き契約の状況等の定期報告も全薬局に求められるようになった。これら要件を満たさない薬局は、調剤基本料が半分に減算されるペナルティも課せらる。2016年改定でも調剤基本料2(25点)に「処方せん受付回数月2000回超・かつ集中率90%超」へと特例範囲が拡大。これまで「薬剤師の5割以上が、かかりつけ薬剤師指導料・かかりつけ薬剤師包括管理料の施設基準に適合」した薬剤師で占められ、一人当たりかかりつけ薬剤師指導料・かかりつけ薬剤師包括管理料を100件以上算定(自己負担のない患者を除く)」している場合は、これら特例(調剤基本料引き下げ)から除外されるルールが適用されていた。要するに、前出の基準(調剤基本料注1・ただし書きに規定する施設基準)で「かかりつけ薬局」としての一定の実績がある薬局は、本来の調剤基本料1算定が可能だったが、2018年改定から、この取り扱いを廃止。「かかりつけ薬局」機能を果たしていても容赦なく、特例が適用されることになった。

 かかりつけ薬剤師指導料算定回数100回以上の薬局では、約42%が調剤基本料の特例対象除外に該当するとされ、特例除外廃止に伴い従前の調剤基本料1を算定出来ない薬局が続出する可能性があり、前出「40万回以上ルール」に加えて、大手薬局グループには「二重の圧」が課せられ、大打撃となった。ただ、医療資源の少ない地域の薬局に対しては、地域の医療機関が限定されるため、前出「特別調剤基本料」適用や、その他、調剤基本料の特例対象からは除外される。医療過疎地域等に限っては、医療機関と施設内薬局の「特別な関係」や、「特定医療機関からの処方せん集中」等も、一定の条件下で認められる。

 出典:厚生労働省診療報酬改定説明会「平成30年度診療報酬改定の概要(調剤)」(平成30年3月5日開催)を基に作成
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000197985.pdf

 更に2018年改定では「基準調剤加算」廃止に伴い、それに代わる新機軸として「地域支援体制加算」(35点)が新設された。「かかりつけ薬剤師」「当該機能を発揮し地域包括ケア・システムの中で、地域医療に貢献する薬局」への評価として、2018年改定の目玉というべきものだ。非常に詳細な施設基準が設定されている上に、1年に常勤薬剤師一人当たり「調剤基本料1」算定以外の場合は、夜間・休日等の対応実績400回、「重複投与・相互作用等防止加算」等の実績40回等、8項目からなる数値実績に基づく厳しい施設基準が設けられている。しかし、調剤基本料1を算定する保険薬局は「かかりつけ薬剤師指導料・かかりつけ薬剤師包括管理料の何れかの届出」、「麻薬小売業者の免許を受けている」、「在宅患者に対する薬学的管理・指導について実績を有する」の3つの基準を満たせば地域支援体制加算算定が可能で、調剤基本料1算定以外の薬局に比べ、極めて低いハードルだ。この取り扱いの違いは、大手チェーンに対して意図的に高いハードルが設けられたようにも見える。

 某大手チェーンの幹部は、昨年、筆者の取材に応え、「薬局の質に関係なく、処方せん枚数の多い大手薬局グループは調剤基本料1算定が困難になったが、調剤基本料1を届出していれば地域支援体制加算で実績が問われないのはアンフェア。整合性が取れない」と疑問を呈していた。地域支援体制加算で着目したいのは、施設基準にプレアボイド(副作用、相互作用、治療効果不十分等を回避・軽減した事例)報告実績が織りこまれていること。従来の「基準調剤加算」にはなく、調剤報酬の基準では初めての位置づけとなった。

減薬への実績評価「服用薬剤調整支援料」はもう一つの目玉

 出典:厚生労働省診療報酬改定説明会「平成30年度診療報酬改定の概要(調剤)」(平成30年3月5日開催)を基に作成
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000197985.pdf

 「服薬情報等提供料」(20点)は、2018年改定から服薬情報等提供料1・2の二段階に整理し再編。「患者の服薬状況や服薬期間中の体調変化について薬局からフィードバックする取り組み」に対し「医療機関からの求めがあった場合」服薬情報等提供料1(30点)を重点評価。「患者・家族等の求めがあった場合や、薬剤師がその必要性を認めた場合」「医薬品(緊急)・医療機器等安全性情報、患者の服薬状況の確認や必要な指導」を評価する服薬情報等提供料2(20点)と差を付けた。

 医療機関からの指示で薬局薬剤師が服用期間中の服薬状況等をフォローし、その結果を医療機関と共有することで副作用等への対応を適切に行えることから、医療機関・薬局の副作用管理における「連携」を評価した新区分を設定したわけだ。なお、「かかりつけ薬剤師」は服薬情報等提供料に係る業務を行っているのが前提で、これまで同様に「かかりつけ薬剤師指導料・かかりつけ薬剤師包括管理料」算定以外の薬局に対しての評価となる。

 出典:厚生労働省診療報酬改定説明会「平成30年度診療報酬改定の概要(調剤)」(平成30年3月5日開催)を基に作成
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000197985.pdf

 患者の意向を踏まえて「患者の服薬アドヒアランス及び副作用の可能性等を検討した上で、処方医に減薬の提案を実施し、その結果、処方される内服薬が減少した」場合に評価される「服用薬剤調整支援料」を新設。要件では、「保険薬剤師が文書を用いて提案し、6種類以上の内服薬が2種類以上に減少した場合に月1回算定可能」とされるように「減薬の実績評価」が導入された。従来から、「薬の受け渡し時における」疑義照会により減薬等、処方に変更が行なわれた場合の評価として「(在宅患者)重複投薬・相互作用等防止加算」が存在したが、提案の取り扱いを整理。「薬の受け渡し時以外」の多剤投薬の適正化に係る提案を服用薬剤調整支援料として評価した。

 出典:厚生労働省診療報酬改定説明会「平成30年度診療報酬改定の概要(調剤)」(平成30年3月5日開催)を基に作成
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000197985.pdf

 (在宅患者)重複投薬・相互作用等防止加算が「40点または30点」の評価だったのに比べ、服用薬剤調整支援料は薬局薬剤師に要求される役割も特段に高いことから125点(月1回)の高評価。「多剤処方による弊害防止」だけでなく薬剤師の資質向上にも貢献し、今改定における調剤報酬の目玉の一つと考えられる。

 6歳未満の乳幼児に対する調剤の必要な情報提供・確認、服薬指導や指導内容を“お薬手帳”に記載した場合の加算点数「乳幼児服薬指導加算」が、従来の10点から12点にアップ。医科報酬も含め今改定では、疾病を抱えた子ども達に配慮した改正項目が目立つ。

 出典:厚生労働省診療報酬改定説明会「平成30年度診療報酬改定の概要(調剤)」(平成30年3月5日開催)を基に作成
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000197985.pdf

 「初回来局時の点数より2回目以降の来局時の点数」が低く設定された「薬剤服用歴管理指導料1~3」は2018年改定で各々、3点ずつ現行より点数引き上げ。更に薬剤服用歴の記録等に見直しが行なわれたことに注意。薬剤服用歴の記録に関しては、中医協でも「記載事項が多くなっている一方で、患者の継続的な薬学的管理を行う上で、必要な事項等が明示されていない」等の課題が指摘されていた。そのため、「継続的な薬学的管理及び指導の記載を求めると同時に、記載事項の整理」が実施され、より具体的な内容が織りこまれ、薬局現場での運用がし易くなった。

 出典:厚生労働省診療報酬改定説明会「平成30年度診療報酬改定の概要(調剤)」(平成30年3月5日開催)を基に作成
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000197985.pdf

 そして今回、特に注目したいのは「適切な“お薬手帳”の活用実績が相当あるとは認められない薬局」に対するペナルティとして、「薬剤服用歴管理指導料の特例」(13点)という新しい区分が出来たこと。いかにして特例対象薬局を判断するのかと言うと、「半年以内に再度、処方せんを持参した患者への薬剤服用歴管理指導料算定回数のうち、手帳を持参した患者への薬剤服用歴管理指導料の割合が50%以下」との施設基準。中医協では薬剤服用歴管理指導料に関し、手帳の活用が十分に推進できていない薬局の評価引き下げを検討してきたが、こんな特例が導入されるとは想定外だった。多忙を極める調剤現場で、この「特例」から回避するために、薬剤師は手帳を持参しない患者への対応に知恵を絞らなければならない。

 2018年調剤報酬改定の内容に関し、注目ポイントに絞り言及してきたが、国は「2017年段階で約5万7千あった調剤薬局を約2万施設程に絞り込み、全ての調剤薬局機能を“かかりつけ薬局”に収斂し、2025年が目標年次の地域包括ケア・システムの日常生活圏に一つずつ程の割合で再編し、整備することを目指している」(元厚生官僚)らしい。

 それが現実になれば、4万に近い調剤薬局が淘汰されることになる。そうした国、特に財務省等の思惑から報酬誘導等で、「大手調剤薬局チェーン包囲網」とも言うべき環境が作られつつある。しかし、過去に多くの調剤薬局を取材した立場から患者の利便性を考えると、大手調剤薬局グループに属する薬局が、基幹病院等の門前薬局として地域で定着し、住民に貢献してきたのも事実。薬剤師の体系的な教育システムの充実や、労働環境の改善等も、小規模薬局等に比べて大手の方が、遥かに注力してきた現実は否定出来ない。

 財務省には政権中枢を「忖度」するよりも、高齢化が進展する各地域の患者さんのことを「忖度」した社会保障政策への提言を、望みたいと切に感じている。

掲載している情報は、取材時もしくは掲載時のものです。
【掲載】2019年05月17日